ח.צ. 515189555
1
פרטי התאגיד
2
פרטי העסק
3
בעלי מניות
4
הנהלה
5
מעורבים
6
אנשי קשר
7
שאלון KYC
8
סיכום

ברוכים הבאים

שאלון הכר את הלקוח - BlackEdge

אנו מזמינים אותך למלא את שאלון "הכר את הלקוח". השאלון נועד לסייע לנו להכיר אותך טוב יותר, להתאים עבורך את השירותים ולקיים את הוראות הדין החלים על חברתנו ("בלאקאדג' בע"מ"). נשמח לשיתוף הפעולה, כדי שנוכל להעניק לך את השירות המיטבי.

🔒 הצהרת פרטיות ותנאי שימוש

בהתאם להוראות חוק איסור הלבנת הון, התש״ס–2000, צו איסור הלבנת הון החל על החברה, והנחיות רשות שוק ההון, ביטוח וחסכון, נדרש מילוי שאלון "הכר את הלקוח" כתנאי לבחינת הבקשה ו/או למתן השירות המבוקש.

איסוף המידע נועד, בין היתר, לצורכי זיהוי והכרת הלקוח, הערכת סיכונים, מניעת הלבנת הון ומימון טרור, עמידה בחובות דיווח, וכן לקיום חובותיה החוקיות והרגולטוריות של החברה.

המידע הנמסר יישמר במאגרי המידע של החברה ויעובד בהתאם להוראות חוק הגנת הפרטיות, התשמ״א–1981, תקנות הגנת הפרטיות והנחיות רשות הגנת הפרטיות. המידע ישמש אך ורק למטרות שלשמן נאסף, ולא יועבר לצדדים שלישיים אלא בהתאם להוראות הדין, לצורך עמידה בחובות חוקיות או רגולטוריות, או לגורמים המעניקים לחברה שירותים תומכים, בכפוף להתחייבות לשמירה על סודיות ואבטחת מידע.

מובהר כי אי־מסירת המידע המבוקש, כולו או חלקו, עלולה למנוע את המשך הטיפול בבקשה ו/או את מתן השירות.

מעצם מילוי השאלון והעברת המידע, הנך מאשר/ת כי המידע נמסר מרצונך החופשי, הינו נכון ומלא למיטב ידיעתך, וכי ידוע לך אופן השימוש בו כמפורט לעיל.

למדיניות הגנת הפרטיות המלאה של החברה: www.BlackEdge.co.il

פרטי מבקש השירות

בהתאם להוראות צו איסור הלבנת הון תשע"ח-2018

הצהרת מורשה חתימה

אני, (מספר ת.ז. ), המשמש כמורשה חתימה מטעם מבקש השירות, מצהיר בזאת כי הוסמכתי למסור את המידע לחברת בלאקאדג' בע"מ.

📋 מידע חשוב
יש למלא את כל הפרטים בדיוק כפי שמופיעים במסמכים הרשמיים של החברה.
ענף עיסוק
📋 פרטי רישיון נדרשים
עבור נותני שירותים פיננסיים יש למלא פרטי רישיון

פרטי העסק

מידע על פעילות החברה

פעילות בינלאומית
עסק נוסף 1

פרטי בעלי המניות

כאשר החברה מוחזקת ע"י תאגיד אחר, יש לפרט בשרשור עד האדם האחרון

📊 שימו לב
סך אחוזי ההחזקה של כל בעלי המניות חייב להיות בדיוק 100%
סה"כ אחוזי החזקה: 0%
בעל מניות 1

פרטי הנהלה ומורשי חתימה

מנכ"ל ומורשי חתימה

👤

פרטי מנכ"ל (חובה)

⚠️ יש למלא את פרטי המנכ"ל - שדה חובה להמשך התהליך
מנכ"ל
בעלי שליטה / מורשי חתימה נוספים (אופציונלי)
תושב חוץ

ערבים ומיופי כוח

טבלאות 6, 7 - ערבים ופורע אשראי

6. פרטי הערבים לפירעון האשראי (אם קיימים)
ערב 1
7. האם מקבל האשראי הוא גם פורע האשראי?
אם התשובה שלילית יש למלא את פרטי הזיהוי של פורע האשראי
פורע האשראי

פרטי פורע האשראי (יחיד):

פרטי אנשי קשר לפעילות שוטפת

אנשי קשר מורשים לביצוע פעולות תפעוליות

📋 הגדרת איש קשר
איש קשר רשאי לבצע רק פעולות תפעוליות שאינן משנות תנאים, אינן חושפות מידע רגיש ואינן מחייבות את מבקש השירות, כלהלן:

1. קבלת מידע כללי: קבלת כרטסת הנה"ח, מידע על יתרות, העתק הסכם חתום ונספחיו, מידע שאינו רגיש על תהליכים, נהלים וזמני טיפול, סטטוס פנייה קיימת (ללא פירוט כספי או מידע אישי).

2. העברת מסמכים: שליחת מסמכים טכניים או תפעוליים לפי בקשת הלקוח, קבלת טפסים ריקים או מסמכים להשלמה.

3. תיאום ותפעול: תיאום שיחות, פגישות או שיחות המשך, פתיחת קריאת שירות כללית (ללא שינוי פרטים או בקשה לפעולה כספית).

4. בירורים אדמיניסטרטיביים: בירור האם התקבלו מסמכים.
אנשי קשר (חובה לפחות אחד)
איש קשר 1

9. שאלון הכר את הלקוח

מטרת האשראי ומקורות

שאלות נוספות
איש ציבור (PEP) - בעל תפקיד ציבורי בכיר בישראל או מחוץ לישראל בחמש שנים האחרונות, לרבות בן משפחה של איש ציבור כאמור או תאגיד שהוא בעל שליטה בו, יועץ ומינוי אישי של איש הציבור או שותף עסקי של אחד מאלה.

"תפקיד ציבורי בכיר" - לרבות נשיא המדינה, ראש הממשלה, שר, סגן שר, חבר כנסת, ראש רשות מקומית, סגן ראש רשות מקומית, שופט, קצין צבא בדרגת תת אלוף ומעלה, קצין משטרה בדרגת סנ"צ ומעלה, מנכ"ל או סמנכ"ל במשרד ממשלתי, בחברות ממשלתיות ובתאגידים סטטוטוריים, בעל תפקיד בכיר בארגונים בין-לאומיים או כל ממלא תפקיד כאמור אף אם תוארו שונה.
פרטי חשבון בנק

סיכום ושליחה

בדוק את הפרטים ושלח את הטופס

📋 שלב אחרון
אנא בדוק את כל הפרטים שמילאת לפני השליחה.
לאחר השליחה, הנתונים יישמרו במערכת.

סיכום הפרטים שהוזנו:

📜 הצהרה

אני החתום/ה מטה מצהיר/ה בזאת כי:

  1. כל הפרטים והמידע שמסרתי בטופס זה הינם נכונים, מדויקים ומלאים, ולא השמטתי כל מידע מהותי.
  2. הכספים המשמשים לפעילות העסקית ולפירעון האשראי מקורם בפעילות חוקית בלבד, ואינם קשורים להלבנת הון או מימון טרור.
  3. לא הוגשו נגדי ו/או נגד החברה כתבי אישום בגין עבירות הלבנת הון, מימון טרור, עבירות מרמה או עבירות מס מהותיות.
  4. אני מוסמך/ת לחתום על טופס זה ולהצהיר בשם הגוף המשפטי הנ"ל, וכי פרטי זהותי המצוינים לעיל הינם נכונים.
  5. ידוע לי כי BlackEdge רשאית לבצע בדיקות נאותות ולוודא את נכונות המידע שמסרתי מול גורמים שלישיים.
  6. ידוע לי כי מסירת פרטים כוזבים מהווה עבירה פלילית על פי חוק איסור הלבנת הון, התש"ס-2000 וחוקים נוספים.

✍️ פרטי החותם

בחר אם ברצונך להזין את פרטי החותם ידנית או לבחור מתוך רשימת מורשי החתימה שהוזנו.

הטופס נשלח בהצלחה!

הנתונים נקלטו במערכת.

מספר אסמכתא:

מאמת קישור...